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穿越生命禁区的胶质瘤外科手术竟是这样

成功切除脑胶质瘤, 而不进一步增加患者先前存在的神经缺陷是所有神经外科手术中最困难的。除非神经外科医生以同样严肃的目的和对细节的关注, 在较不常见的疾病上进行这种手术, 否则不
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成功切除脑胶质瘤, 而不进一步增加患者先前存在的神经缺陷是所有神经外科手术中最困难的。除非神经外科医生以同样严肃的目的和对细节的关注, 在较不常见的疾病上进行这种手术, 否则不可能在常规基础上实现具有良好功能恢复的重大姑息。我相信, 当肿瘤的最大切除与周围大脑的最小损伤相结合时, 就能取得最佳效果。仔细的术前计划, 严格的手术技术, 以及选择性使用操作显微镜和二氧化碳激光等辅助设备, 都起到了温和切除肿瘤和严谨保存邻近神经组织的作用。现在可以安全地从几乎任何半球位置安全地切除大型胶质瘤, 而不会对患者造成重大损害。

肿瘤外科医生如何做到胶质瘤根治性切除

根治性切除需要完成肿瘤外科医生的几个目标: (1) 对组织进行充分的取样, 用于组织病理学研究和诊断;(2) 在进行其他治疗形式之前, 胶质瘤肿瘤肿块的最大切除率;(3) 立即从ICP升高中解脱出来, 使患者能够充分接触其他治疗;(4) 切除已知对其他治疗方式不敏感的细胞。由于胶质瘤患者的生存时间长短与手术切除的程度有关, 因此通常的政策是为所有可以预测可接受手术的患者提供根治性切除。与其他手术一样, 随着外科医生技能、经验和判断力的增长, 这类患者的数量往往会增加。然而, 仍有一些患者, 根治性切除是一个不适当的方案, 并考虑合理的替代方案。

胶质瘤术前规划考虑因素

术前规划首先要仔细回顾一下神经学检查结果、患者的功能状况以及增强 ct 或磁共振成像 (mri) 扫描的相关特征。患者的一般情况、是否存在特定的神经缺陷、有益恢复的前景以及病变的确切位置, 都对选择特定的手术方法有相当大的影响。 或者潜在的功能丧失 (例如,象限盲或肢体远端虚弱、受限), 由患者和医师考虑到手术效果的潜在好处的,则靠近皮质表面的肿瘤通常会通过该表面受到攻击被认为是合理的。

一旦选择了一般的入路, 合理的设计一个适当的头皮切口和骨瓣可能会需要进行;最好在手术前决定这些事项, 外科医生应测量病变在垂直、横向和玫瑰方向的最大范围, 因为它出现在增强的 ct 或 mri 扫描, 记住使用适当的换算系数, 以获得真实的物理尺寸 (厘米);手术结束时获得的切除腔也必须测量, 不得在任何方向超过术前影像学估计。

一台“完美”的胶质瘤手术对医生的要求

对于外科医生来说,重要的是要发展出一种能力,能够形成对病灶三维范围的心理图像,以便能够可视化病灶与周围的解剖结构之间的空间关系。尤其重要的是外科医生,在计划和执行的切除幕上的神经胶质瘤,能够感知肿瘤的位置相对于电动机地带,丘脑、基底神经节、侧脑室、角回、颞叶,这幕的切迹,镰,翼点、冠状缝,外耳。在形成肿瘤及其周围结构的三维概念时,外科医生最依赖的是术前增强CT和MRI扫描,以及对正常解剖的了解。在术前评估幕上胶质瘤患者时,通常不需要做动脉造影,但如果有的话,肿瘤与皮层浅静脉的关系是有用的信息。核磁共振血管造影(MRV)有时可以看到皮质静脉,而肿瘤与运动带之间的关系可以通过术前MRI判断。当手术开始时,外科医生应该记住所有这些信息,以促进广泛但安全的肿瘤切除。毫无准备的外科医生很容易迷失在大脑的物质中,无意中进入妨碍病人成功康复的区域。

胶质瘤药物治疗知多少

关于病人的药物治疗前, 有几个方面是一致的。所有胶质瘤患者都服用糖皮质激素和预防性抗惊厥药。因为几乎所有的胶质肿瘤都需要通过皮质的方法, 所以最大限度地减少术后的睡眠、脑肿胀和癫痫发作活动是至关重要的。至少需要2至3天的地塞米松 (每4至 6小时4至10毫克) 或同等剂量的甲基强的松龙, 才能为大脑的手术做好充分的准备。积极使用皮质类固醇和良好的神经麻醉可以避免不必要的术中给药甘露醇或乙二酸。也应允许几天的术前加载抗惊厥药;苯妥英钠是首选药物, 因为它不会在治疗水平上引起中枢神经系统 (cns) 抑郁, 而且在手术期间可以静脉注射。没有接受足够数量抗惊厥药物的患者在麻醉过程中可能会出现癫痫发作, 相关的运动活动和全身性高血压对手术部位的止血和放松构成严重威胁。许多术后问题可以通过仔细的术前计划和外科医生和神经麻醉师之间的密切沟通来避免。

胶质瘤手术患者位置选择

所有患者都在全身麻醉下手术。气道管理和插管必须是顺利的, 以免在 icp 中产生升高或肿瘤内突然出血。保证患者的大脑是放松的,这是外科医生所必需的。肿瘤的主轴应该位于与手术室地板平行的平面上。患者头部略高于胸部水平, 以促进静脉引流;出于类似的原因, 避免颈部的极端旋转, 因为是极端向前屈曲。大多数胶质肿瘤可以在仰面位置和普通头枕上手术;特别是许多额叶和颞叶病变和一些顶叶病变的情况。当肿瘤的主轴要求患者处于全侧向、四分之三俯卧或半坐姿时,始终采用固定头部固定针;这种情况经常发生在顶叶、颞后、真正的枕骨、截瘫和顺线肿瘤。切口线总是有标记的,即使是再手术,因为碘制剂和塑料悬垂物的结合通常会掩盖旧的切口疤痕以及所有表面的标志。在切开前应使用预防性抗生素。

一般来说,对于肿瘤的手术需要比在相似的地点进行的脑血管、感染性或创伤性疾病的手术更大的颅骨切除术。在肿瘤手术过程中收缩是非常困难的,必须为肿胀的大脑做一些准备。此外,暴露量必须足够大、足够多样面展现,以允许改变攻击角度或手术的一般性质(例如,瘤内切除术而不是肺叶切除术)。换句话说,尽管根治性瘤内切除术在大多数情况下是足够的,但切口的计划就像一个大的肺叶切除术可能必须进行。对于额叶肿瘤,切口必须通向额极、翼点、眶板、蝶翼和中线。前颞叶肿瘤最好是通过一个问号形状的切口进行治疗,切口从颧骨处开始,就在耳朵的前面,然后在上颞线上向前弯曲,直到与眼眶外角相交。靠近耳朵的切口将颞浅动脉的主干和面神经的上支保留下来。

颞后叶和顶叶下病变需要进行正式的颞部开颅手术,要么通过反向问号,要么通过马蹄形切口。切口的后肢在耳间线以下,或刚好在耳间线后面,不应到达腹直肌。后者是枕大马蹄皮瓣的最前、最下点,其近侧肢体可达后中线。顶叶皮瓣几乎都是马蹄形切口,顶端只是接触或穿过矢状缝;皮瓣的底部位于上颞线的水平。所有的标准切口都是这样设计的:当从下缘进入皮瓣时,通过保留浅表的血液供应,可以进入重要的解剖标志。新鲜的切口浸润了利多卡因和肾上腺素的混合物,以防止由于夹子和烧灼造成的失血和过度损伤头皮。由于胶质瘤患者可能会受到放疗、再手术和化疗的影响,因此必须尽可能温和地处理所有组织层。

如果切口为短节段,两侧指压较紧,使用夹子和肾上腺素应将出血量控制在最低水平。外科医生常犯的错误是将毛刺孔放置在头皮切口边缘,使硬脑膜开口比骨瓣小得多,从而逐步减少暴露;无论如何都要避免这种趋势,因为它破坏了设计一个慷慨的头皮皮瓣的初衷。在植入毛刺孔之前,头皮边缘应收回,以最大限度地利用皮肤开口。锯切是在每个毛刺孔的外边缘,以包括整个毛刺孔在骨皮瓣的边界内。在这些操作过程中,硬脑膜的撕裂必须避免,因为它们可能会导致通过撕裂伤的脑疝出。使用甘露醇时,应连续滴入20%的溶液,而不是一次性滴入;注射通常从第一个毛刺孔开始,一直持续到达到体重0.5到1.0 mg/kg的总剂量。骨成形性骨皮瓣对于那些可能接受剥离辅助治疗的患者更可取,因为骨是依赖于其自身的血液供应的;但自由皮瓣更快,是顶骨病变的唯一选择。当需要控制中线,矢状窦必须交叉时,在窦的两侧应设置毛刺孔;单侧顶叶皮瓣只需要四个孔,形状呈矩形。颞叶和额叶的位置必须低到足以暴露颅底,可能需要额外的毛刺孔才能穿过冠状线和鳞状线。在翼点和外轨道过程(“钥匙孔”)上直接放置毛刺孔,以分别控制蝶翼和轨道板,是非常有用的。第一个危险点是硬脑膜开口。如果硬脑膜感觉紧绷,应抬高头部,检查颈部是否过度旋转。如果这些操作不成功,可能需要增加过度通气和甘露醇的使用。硬脑膜被迅速打开,以防止在一个小切口内被勒死,并决定是否必须切除疝出的组织。如果硬脑膜松弛,建议按以下方式打开。硬膜切开计划最大限度地利用骨开口,并将硬膜瓣的基部放置在要保护的结构方向。例如,在额顶叶暴露中,切口的尖端向前指向,四肢向后拉向未暴露的运动皮层;在顶叶暴露时,基部朝向矢状窦等等。一旦获得了对中线、颞窝、眶板和其他解剖标志的充分控制,就应避免进一步不必要地暴露与手术无关的皮质。

胶质瘤手术切口设计

在设计头皮切口和骨瓣之前, 选择皮质切口的一般位置。位于半球表面的肿瘤通常直接通过上皮层接近, 而那些深在半球的肿瘤通常是通过参数化的方法到达的。在任何时候, 都必须知道电机条和所有语言区域的大致位置。一个有用的规则是在中线的冠状缝合线后面, 以45度角的角度从翼形到2英寸的线;运动带可以预期位于这条线, 布洛卡的区域就在它的后面, 在下额回。显性角回通常位于耳朵上方。当皮质切口必须在电机带附近进行时, 应在45度线的锐角绘制, 在一个点上穿过电机的同质体;切口应始终向电机条拉, 永远不要沿着其长轴。电机条带的大致位置也可以通过使用泰勒-豪顿线来确定, 并注意到翼尖角的中间脑膜动脉的初始段通常指向45度线的方向。在整个操作过程中,用一个大的棉样体覆盖着能说会道的皮层,沿着电机带的长轴运行棉样的自由边缘,这是很有用的。

皮质切口的平均长度为2至3厘米, 是借助两点抽吸烧灼术进行的;原来的格林伍德双极钳的疤痕修饰。该仪器结合了限制双极凝固与刺刀钳尖端吸力的优势, 也可用于抓取;因此,另一只手可以自由地持有另一个刺刀钳或微解剖或微剪刀。虽然最初的小皮切口的小眼手术是用肉眼进行的, 但最好使用手术显微镜, 使临界区域的深半球工作所需的小皮质切口。两点烧焦的吸力被挤压掉, 烧焦用于在唇面上油漆切口;切口用11号刀片和大的微剪刀打开。通过两点钳展开, 使切口加深;没有皮质插头被切除。锥形杉田刀片连接在莱拉自留式牵引器上, 皮质切口的开口轻轻展开;刀片总是与切口的长轴平行定向, 因为横向定向倾向于切入大脑并产生下出血。此时, 使用手术显微镜是绝对必要的, 因为5至8厘米的肿瘤不能通过2厘米的切口通过2厘米的切口轻轻和安全地切除。通过显微镜通过沟、裂隙或脑回的冠层,可以缩短皮质隧道的长度。

显微镜提供的改进照明很容易允许通过狭窄的孔径探测大空间, 并便于从低等级胶质瘤或胶质母细胞瘤的外围边缘中划分出边缘白质。肿瘤切除必须限于那些由于其一致性、质地或颜色的改变而明显异常的组织区域。大多数软性肿瘤可以切除只有大的双位吸烧, 一个大的微剪刀切割凝固的血管, 和一个大的微自由器分解建立飞机。在新鲜的少突胶质瘤, 钙化星形细胞瘤, 或以前辐照胶质母细胞瘤的牢固区域最好用二氧化碳激光处理。有了一手的两点吸烧, 另一只手有了激光的微机械手, 就有可能以最小的失血率温和有效地切除大肿瘤。小容器由激光凝固, 大容器由两点吸烧凝固;激光可用于横切凝固血管, 也可用于在切除场边缘对肿瘤进行汽化。当使用低功耗激光30瓦时, 两点烧焦的吸力足够强, 可以使显微外科领域远离烟雾。一旦到达水肿的白质, 可以看到液体在显微镜的照射下闪闪发光, 在某些区域, 会观察到组织的实际哭泣。在整个切除过程中, 应沿其主要轴线测量腔的大小, 并与 ct 或 mri 的射线测定进行比较;不用说, 实际的扫描和测量都应该立即提供给手术室的观众。

术后止血原则

在手术结束时,必须通过病人对组织的冲洗和自由使用两点抽吸烧灼术来小心翼翼地止血。在使用氧化纤维素或微原纤维胶原排列腔壁之前,冲洗液的回流应该是晶莹剔透的。氧化纤维素应放置在较薄的纤维束中,以免缩小切除腔的大小;因为明胶海绵膨胀,而且它不能提供令人满意的表面血小板粘附,所以最好避免将其留在肿瘤切除床。当取下自锁式牵引器刀片时,皮质切口的两条边缘应该刚好靠在一起,在皮质表面没有任何明显的孔或瘀伤。硬脑膜总是以水密的方式闭合,骨瓣用厚重的丝缝固定。头皮分层封闭,封闭的引流系统插入近高岭土空间。围手术期的抗生素覆盖,以及在手术期间将骨瓣浸泡在碘溶液中,以及在硬脑膜闭合后大量使用碘冲洗是常规措施。

当胶质瘤不能根治性切除时,我们该怎么办?

当根治性瘤内切除术不可行时,可能需要牺牲正常的大脑以达到减压;在这些不幸的情况下,额叶切除术成为选择的程序。肺叶切除术通常作为心包膜下切除术进行,在截肢点周围切开心包膜,并尽量避免在其他点重复侵犯心包表面。额叶沿45度平面切除,基部位于蝶骨翼边缘,上缘位于额叶上表面的后部。这样就可以避免进入额角并危及丘脑或基底神经节。由于大脑前动脉的主干紧紧缠绕在胼胝体的主席台周围,这种结构通常不可见,所有的主要额动脉都可能被牺牲而不受惩罚。关于颞叶,在叶前部和下部进行肺叶切除术总是比较安全的。颞下回和颞中回,以及位于触手边缘的内侧区域,都是可以安全移除的。主导性颞上回不应该在离颞尖5厘米远的后部移除;记住,颞极隐藏在蝶骨翼的边缘下,测量必须从那里进行。有时在手术显微镜下更容易解除幕缘,而且每一次颞叶切除术都应该切除颞叶最内侧的部分,这样的手术肯定能防止大多数午夜的意外。

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