多形性胶质母细胞瘤术后怎么治？放疗新进展
编辑：网络 | 发布时间：2019-12-08 23:15 | 点击次数：0次
多形性胶质母细胞瘤是最常见的脑胶质瘤之一，为高分级脑胶质瘤，放疗是其重要的治疗手段。研究表明，接受肿瘤局部放疗患者的中位生存时间(7个月)长于全脑放疗患者(5个月，P二0.020)，而...
多形性胶质母细胞瘤是最常见的脑胶质瘤之一，为高分级脑胶质瘤，放疗是其重要的治疗手段。研究表明，接受肿瘤局部放疗患者的中位生存时间(7个月)长于全脑放疗患者(5个月，P二0.020)，而且毒副反应小，提高了患者生存质量。随着三维适形放疗的广泛应用，多形性胶质母细胞瘤放疗已经由原全脑放疗加局部肿瘤补量照射发展为肿瘤局部放疗。由于多形性胶质母细胞瘤具有浸润性生长、病程进展迅速的生物学特征，因此在临床工作中对其靶区的确定尚存在争议。现将cBM放疗的最新进展报告如下
一、依据CT与MRI没定大体肿瘤区和临床靶区，多形性胶质母细胞瘤于CT平扫时多表现为混杂密度影，肿瘤内部常见坏死的低密度区，瘤旁水肿明显，增强扫描时一般呈不规则环状强化;于MRI平扫时则表现为信号不均匀、形态不规则、边缘欠清楚的长Tl和长几异常信号影，瘤旁水肿严重;增强MRI下肿瘤多呈现不规则环状强化。CT下的强化区域或MRIt2相似包括水肿带的高信号区域与肿瘤实际的浸润区域存在差异，这种差异与肿瘤类型、位置、肿瘤临近组织结构、周围水肿程度以及激素应用情况有关许多学者通过立体定向活检技术或将尸检的全脑病理切片与CT或MRI影像对比，结果显示，CT下环状强化中心的低密度区域或MR工TI相低信号区域为坏死和少细胞区域，强化区域含密集的肿瘤细胞，其外周2一3。。也含有孤立的肿瘤细胞浸润，强化区域周围的低密度区域或M川犯相高信号区域为水肿带[zJ。但一些研究表明，整个水肿带内含有孤立的肿瘤细胞浸润，甚至可在水肿带周围的正常脑组织中找到肿瘤细胞叫，这显然增加了靶区勾画的难度
确定ctv和ctv的最重要原则是确定肿瘤浸润的范围。通常把cT下GBM强化区域或MRJTI相区域作为CTV，而CTV的确定目前还没有统一标准。有学者将从术前强化肿瘤区域外放1一4cm到水肿带区域外放2一3cm作为CTV3，而我们通常将术前MRIT2相高信号区域(包括水肿带)作为CTV，但由于颅内水肿会因甘露醇等脱水剂和激素的使用而发生变化，从而使包括水肿带在内的CTV范围改变，所以CTv范围并不可靠。治疗策略同样也对靶区勾画存在影响，治疗目的不同，靶区外放标准也不同。另有一些研究表明，高分级的GBM给予60一goGy的照射剂量，有9。%一100%的肿瘤会在强化区域外2。二得不到控制和(或)复发‘1。因此一些学者主张，CrrV为CT或MRI下强化区域外放2一3cm，局部肿瘤放疗和全脑放疗失败的原因是相似的.
chang等困将不含水肿带的靶区(GTV为术后空腔或强化的残留肿瘤，最初靶区二CTv+3。m，缩野后靶区二GTVl+1cm)和肿瘤放疗学会推荐的含水肿带的靶区(最初靶区=水肿带+2cm，缩野后靶区二GTV+2cm)进行比较。结果表明，最初靶区体积均能覆盖肿瘤复发体积，而缩野后不含水肿带的靶区体积却不能覆盖肿瘤复发体积，缩野后二者的体积差异有统计学意义(p<0.001)。
目前，美国一些学者推荐CTV的两种选择方案:(1)以CT或MRI下的强化区域作为GTV，外放2一3cm为CTV;(2)整个水肿带或超出MRIt2相高信号区域加上临近组织结构的一定范围作为cTv，cTv所包含的白质、联服体、蛛网膜下腔区域等临近结构的范围则要根据肿瘤所在位置而定叫。
另外，MRI对软组织的分辨率，尤其在判断颅脑肿瘤外周微转移时优于CT。MRI确定的靶区体积往往大于CT，尤其是MRIT2相高信号区域往往大于CT下的低密度区域，但CT下的低密度区域界限不如MRIT2相高信号区域清晰。一项研究对比了60例颅脑肿瘤患者的CT和MRI影像，表明20%患者的CT图像下仅显示部分肿瘤体积，而MRI所确定的体积外放smm通常包含了CT与MRI的共同体积叫。因此建议在cT定位之前，常规行MRI检查，或采用一CT一MRI融合定位，使靶区确定更精确。
二、功能影像技术在GTV、和PTV、设定中的作用
MRI对于水肿和血脑屏障的破坏具有敏感性，但此敏感性并非肿瘤特异。在血脑屏障破坏前，MRI能准确鉴定肿瘤残留，但在术后出血时却很难与残留肿瘤分清，因为血液和肿瘤在MRITI相均是高信号。因此，MRI在准确判断CBM术后残留和术后出血方面存在着一定缺陷。功能影像技术，如c一11蛋氨酸正电子断层扫描(MET一PET)、‘F标记的酪氨酸正电子断层扫描〔FET一PET)和’2，1一a一甲基一酪氨酸单光子断层扫描(IMr一SPECT)对脑肿瘤组织具有较高的特异性，与MRI和CT相比，能较好地判断肿瘤的浸润范围，提供更精确的肿瘤影像，并能区分肿瘤复发和治疗引发的坏死等继发改变匡。以MRI影像为基础，并与IMT、MET的功能影像相结合来对GBM靶区进行勾画已成为研究的热点。
Langen等[，〕研究认为，MET一PET和FET一PET对诊断GBM具有相同功效。Grosu等〔’。]研究了IMT一SPECT对制定放疗计划的作用，认为在大部分情况下，MRI粗相高信号区域包括SPECT中IMT高摄取区，还证实了MRI几相包括肿瘤组织和周围的水肿带，然而有23%患者的IMT肿瘤摄取范围超出MRI犯相异常信号区域外Zcm，表明单独应用MRI不能准确描绘残留肿瘤。同时研究表明，PET(SPECT)结合CT或MRI与CT或MRI制定的计划相比，提高了患者的生存率，中位生存时间分别为9个月和5个月(P=0.03)[‘。」。
磁共振波谱成像(MRSI)能在肿瘤细胞代谢基础上能够提供肿瘤功能影像信息。RIRZKALL等利用MRSI指导高分级胶质细胞瘤的靶区勾画，表明MRsl确定的放疗靶区与CT或常规MRJ计划相比会增加或减少靶区体积，改变靶区位置。联合MRSI指导放疗计划能潜在提高肿瘤局部控制，减少放射损伤
弥散张量成像是一种崭新的MRI技术，比常规扩散加权成像能更好地反映生物组织扩散的各向异性。Jena等研究认为，通过DTI可发现白质纤维的缺失，其可能与肿瘤进展有关，而常规CT或MRI无法发现这种缺失。它还能提供肿瘤的亚临床病灶，为适形放疗建立个体化的放疗靶区。
三、多种图像融合技术在靶区确定中的应用
由于MRI不能提供为计算剂量所需的组织电子密度、阻止本领等参数，因此制定放疗计划不能直接使用MRI图像。利用CT融合MRI定位技术，不仅可以提高靶区勾画的精度，还可以减少不同勾画者对GBM靶区勾画的差异[5j。但颅脑肿瘤的Mm定位应用体部线圈扫描，得到的图像不清晰，目前采用CT、MRI融合定位并结合MET一PET图像勾画靶区，使靶区勾画更为精确。
四、放疗时机与剂量
1.放疗时机:通常手术至术后放疗的时间间隔应少于4周，这主要考虑到患者术后恢复和手术伤口的愈合问题。但Yamashila等通过小样本研究发现，CT显示恶性胶质细胞瘤在术后15~21d体积会增加一倍。Permingto。等通过MRI比较术后与放疗前肿瘤的大小，发现肿瘤有一定的生长，认为应尽量缩短术后至放疗的时间间隔。最优时间间隔仍需大量临床随机对照试验来研究。
2.放疗剂量:放疗剂量对GBM局部控制起着关键作用。有研究证明，肿瘤复发主要是因为放疗剂量不足，而不是治疗靶体积不够，因为肿瘤复发通常位于同一靶区相对放疗剂量高的区域，而不是靶区边界或是远处。多数学者认为，适形放疗时常规分割放疗剂量为60一65Gy/6一6.5周L’6J。walke:等研究表明，给予50Gr/25次的放疗方案，患者的中位生存时间为28周，而60Gy/28次中位生存时间为42周，二者有明显的剂量反应关系。而Nakag、等1」将常规放疗剂量加至70一90街，总体生存率并未提高。Tallaka等对比了常规剂量(60cy)与高剂量(80一90价)的适形放疗，结果显示，接受高剂量放疗患者的总体生存期高于接受常规剂量者，且差异有统计学意义;而接受80Gy与接受90街放疗患者之间的生存期差异无统计学意义，高剂量组也并未显著增加放疗引起的脑组织损伤。
3.分割方式:改变分割方式通常包括超分割放疗和低分割放疗等。与常规分割相比，超分割放疗其优势是在时间、总剂量相同的情况下，通过降低单次剂量来保护晚反应组织。RTOG对CBM患者进行超分割放射治疗，剂量64.8一81.6GY，1.2Gy/次，2次/d，间隔4一8h，通过与常规分割方案(6OGy的常规放疗)相比，其治疗优势并不明显。还有一些方案，包括加速超分割放疗(1.5一1.6cy，2次/d)和加速分割放疗(1.9GY或2.0GY，3次/d)也未被证实优于常规分割。
与常规分割相比，其低分割放疗优势在于能缩短总体治疗时间的33%一39%，而没有增加放疗毒性和降低生存率，适用于一般情况较差，以减症治疗为主要目的愿者。Floyd等研究了低分割调强放疗(50GY/10次)在GBM中的应用，认为低分割放疗与常规分割相比，脑坏死发生率较高(约为20%)，并需要再次手术，但在治疗时间缩短的情况下，患者的总体生存期和无疾病进展时间并未延长。chang等认为，低分割放疗可选择性地应用于年龄较大、身体虚弱的GBM患者，亦可应用于一般情况较差的年轻GBM患者。
五、与展望
放疗在GBM治疗中占有重要地位，手术与放疗、化疗的联合应用，已成为GRM的标准治疗手段。3D一CRT的发展大大提高了放疗增益比，减少了对颅内其他正常组织的损伤。但由于颅内术前和术后结构的改变、CT定位软组织分辨率差、MRJ定位图像不清晰以及术前很少给予患者放疗定位等因素，使术后无肿瘤残留放疗靶区的勾画存在很大的主观性。目前，放疗已进入了包含时间、生物学靶区在内的五维精确放疗时代，要求个体化的放疗设计。随着剂量着色、剂量雕刻概念的提出，我们需要知道哪些靶区需要着色、着多少色?功能影像技术的发展使GBM靶区融合了生物学信息，设计更加准确和个体化，可以帮助我们更好地理解哪些靶区需要着色，然而着多少色的问题有待于进一步研究。将功能影像技术单独作为靶区勾画的手段还为时过早，然而联合功能影像技术提供的生物靶区
信息和解剖信息用于靶区勾画的价值已得到肯定，再加上影像指导放疗的时间因素，会进一步实现肿瘤的个体化精确放疗。
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更新时间：2019-12-26 17:35
