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经蝶窦手术垂体瘤切除术中鞍开的疗效影响肿瘤切除的程度

垂体瘤中,在垂体肿瘤,代表从10%到所有颅内肿瘤的25%,并且在一般人群中所估计的患病率大约为17%。在临床实践中,神经外科医生通常采用鼻内经蝶窦显微手术切除垂体瘤,对轻微损伤
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  垂体瘤中,在垂体肿瘤,代表从10%到所有颅内肿瘤的25%,并且在一般人群中所估计的患病率大约为17%。在临床实践中,神经外科医生通常采用鼻内经蝶窦显微手术切除垂体瘤,对轻微损伤有良好的治疗效果。然而,准确识别鞍底的术中定位在临床实践中总是具有挑战性,因为外科手术的空间有限,蝶窦的解剖变异,以及其相邻的结构,包括蝶窦,蝶窦分离(例如,多个,水平或倾斜的),平坦的鞍底。鞍底的不准确识别会导致手术失败:(1)如果鞍底的定位偏向正面,则会发生误入窦后窦和鞍结节;(2)如果鞍底的定位偏向双侧,可能会导致颈内动脉海绵段(CSICA)的损伤,以及海绵窦内颅神经的损伤,从而导致术中大出血,以及几种术后临床症状,如ambiopa;(3)如果鞍底的定位向后偏离,则会对脑干造成伤害。因此,已经提出基于操作中的相关解剖标志的三维重建(3-DR)来开发个性化方法以识别鞍底的位置,

垂体瘤

  随着鞍底的精确定位,正确切割骨和硬脑膜物质至关重要,以保证鼻内经蝶窦显微手术切除垂体瘤的满意疗效。通常,鼻内经蝶窦显微手术中的鞍底开口的范围分别不会超过鞍结节和鞍-斜点,而是分别靠近海绵窦的内侧壁。Abe等。应用骨窗CT扫描平行于经蝶入路,有助于确定鞍开口的侧边界,显示出良好的手术性能。然而,这些是患者的广义界限和范围,关于个体化的鞍底开放程序以及影响鞍底开口的潜在因素仍然不清楚。

  大多数研究讨论垂体瘤切除集中于肿瘤的临床表征的影响因素,例如,肿瘤的大小,纹理,侵入性和取向,以及关于范围和定位的因素鞍楼开口不明显。的确,马托佐等人。和Alahmadi等人。在显微镜和内窥镜下对残余垂体瘤进行经蝶窦切除,结论:先前手术的蝶窦前壁和鞍底开口不足是导致残留肿瘤的主要原因。然而,这些研究中存在一些缺点导致不准确的结论,包括(1)它们是基于研究人员的主观经验的描述性研究,没有可靠的证据;(2)两次连续手术间隔时间较长,可能是残余肿瘤的扩大和迁移,以及蝶窦前壁的骨骨化和鞍区缺损。另外,魏等人。据报道,过度的鞍底开口可能导致脑垂体损伤和脑脊液漏。王等人。假设较大的鞍底开口扩大了手术区域,加剧了对邻近结构的机械刺激,并导致垂体后叶损伤和尿崩症的发生。

  基于这些理解,本研究旨在全面和定量地评估鞍底开口(范围和位置)与术中/术后并发症(例如,脑脊液漏,尿崩症和垂体功能低下)之间的关系。

  方法

  2014年3月至2015年3月在福州市医院神经外科接受鼻内经蝶窦手术的51例患者(男22例,女29例,年龄19~75岁,平均年龄46.7±12.6岁)均行鼻内经蝶窦手术治疗。纳入标准包括:(1)完整的医学数据,包括鼻窦术前和术后CT扫描,脑垂体MRI,术前3天和术后1周的激素水平;(2)所有手术完成一次单一医师;(3)由单一医疗中心(即福州市医院)提供的所有临床资料;(4)免疫组化染色验证垂体瘤的诊断。排除标准为(1)垂体瘤手术或放疗的病史;(2)蝶窦创伤史,手术创伤或恶性肿瘤。

  根据患者的临床资料,44例患者出现头痛,21例患者出现视野缺损,2例出现肢端肥大症,10例患者出现闭经-溢乳综合征。体格检查显示,1名患者性功能下降,1名患有鼻塞,1名患有心悸,1名患者出现胸闷。根据免疫组化染色分析,13例无效细胞腺瘤,15例催乳素(PRL)腺瘤,1例生长激素(GH)腺瘤,11例多发性腺瘤,7例促性腺肿瘤,1例甲状腺刺激素(TSH)腺瘤和3例促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤。根据肿瘤直径,将患者分为微小,巨大和巨腺瘤组,分别定义如下:(1)肿瘤直径小于10 mm的微腺瘤;(2)肿瘤直径在10到30毫米之间的大腺瘤;(3)肿瘤直径大于30 mm的巨腺瘤。结果,2名患者患有微腺瘤,35名患者患有巨腺瘤,14名患者患有巨腺瘤。

  CT和MRI扫描

  在手术前后1周,使用256层螺旋CT扫描仪(Discovery Ultra,GE Corporation)分别进行鼻窦的CT平扫。扫描参数连续扫描,轴位置,层厚0.625 mm,间隔0.625 mm,扫描时间1.2 s,FOV 250 mm×250 mm,矩阵512×512。所有患者均接受CT扫描仰卧位。眶下线被视为基线。扫描区域范围从下颌到上额窦。利用CT重建软件重建多平面重建(MPR),在Mimics 15.0软件(Materialise Inc.,Belgium)的环境中计算了蝶鞍的三维图像模型。

  在手术前后1周,使用3.0T MRI系统(Trio Tim,SIE公司)分别进行T1WI,T2WI和T1WI对比增强MRI。MRI参数为:层厚1.0 mm,FOV 250 mm×250 mm,矩阵256×256,扫描时间6 min。通过静脉内注射剂量为0.2mmol/kg体重的Gd-DTPA以3.6ml/s的流速进行对比增强MRI。使用INFINITT软件(韩国首尔),从邻近组织中鉴定肿瘤的定位。在冠状位置自动计算每层的最大肿瘤直径和肿瘤面积(S)。将所有肿瘤分为微小,巨大和巨大的腺瘤,并计算肿瘤体积。

  基于Knosp等人提出的方法。肿瘤侵袭程度分为0~4级:(1)0级,肿瘤边缘未通过上腔内和腔内ICA的内侧切线;(2)1级,肿瘤边缘未通过颈动脉横截面中心之间的线,即所谓的“颈动脉线”;(3)2级,肿瘤边缘延伸超出颈动脉内线,但不延伸超出或与胸腔内和海绵体内ICA的侧面相切;(4)3级,肿瘤边缘向股骨内和海绵体ICA横向切线侧向延伸;(5)4级,CSICA完全被肿瘤组织包裹。如果Knosp分级等级高于3,则将肿瘤定义为侵袭性垂体瘤。

  通过测量血液激素水平评估脑垂体功能

  在入院后2天的上午8点和术后7天测量激素水平。收集静脉血样用于化学发光分析(Siemens ADVIA Centaur XP自动电化学发光分析仪,德国)。GH,ACTH,游离三碘甲腺原氨酸(FT3),游离甲状腺素(FT4),雌二醇(E2),睾酮(T),TSH,PRL,卵泡刺激素(FSH),促黄体激素(LH),皮质醇和胰岛素的激素-如生长因子1(IGF-1),测量并总结在表1中。

  患者被诊断为垂体功能减退,任何轴的功能减退,如脑垂体-甲状腺轴,生长激素轴,肾上腺皮质轴或性腺轴:(1)腺垂体-性腺轴的功能减退被确定为低于正常的睾酮水平男性患者的范围;绝经期女性患者血清FSH/LH低于正常范围;在非绝经,闭经或月经不频繁的女性中雌二醇水平降低,伴有正常或降低的FSH和LH水平。(2)腺垂体-甲状腺轴的功能减退被确定为血清FT4水平低于正常范围,伴有低或正常TSH水平;(3)腺垂体-肾上腺皮质轴的功能减退被确定为皮质醇水平低于正常参考值和正常ACTH或低于正常参考值。

  外科手术

  通过右单鼻孔-蝶窦入路,在配备相机的手术显微镜下进行和记录的外科手术由一位医生完成,如下所述。消毒后,将浸有0.0067%肾上腺素盐水的棉条插入双侧鼻腔3分钟,进行鼻血管收缩和鼻腔扩张。在鼻中隔(前鼻孔后约3cm)切开。手术入路延伸至右侧骨膜与筛骨垂直板之间的蝶窦前壁,蝶窦双侧口暴露,蝶窦前壁切除。根据术前鼻窦的CT和MRI数据,根据犁骨,Onodi细胞,蝶窦分离和鞍突起,全面确定了蝶鞍的位置。此外,根据肿瘤大小,蝶鞍,蝶窦,双侧CSICA等之间的最小距离,个性化设计了鞍底开口方案。

  在鞍底开口后,确定硬脑膜开口范围与骨开口相匹配尽可能。切除肿瘤标本进行病理学检查,肿瘤腔内填充明胶海绵,固定并用医用胶水密封。然后,保留一个蝶窦引流管,双侧鼻腔填充凡士林纱布。在术后第1天,取出引流管并在手术后3天放弃纱布。术中,记录每位患者ICA损伤的发生率,脑脊液漏和肿瘤质地。根据Yamamoto等人提出的标准,将所有肿瘤组织分成硬和软肿瘤组。

  术后评估

  手术后记录每小时平均尿量和24小时。尿崩症的诊断标准:尿比重低于1.005;连续2小时尿量超过600毫升或尿量超过2500毫升/天;需要抗利尿药物治疗。当确定为尿崩症时,应适当地满足所有这些标准。在术后第7天重新检查垂体的内分泌分泌。定期测量血浆中的电解质水平。进行鼻窦CT扫描以确定颅内出血的发生率。

  通过使用Mimics 15.0软件(Materialise corporation,Belgium)在CT扫描后进行多个平面重建。计算并构建了蝶鞍的三维图像,然后进行动态分配。根据下面的等式计算骨开口面积。面积=π×(最大横向直径/2)×(最大垂直直径/2)=π/4×最大横向直径×最大垂直直径。选择具有最大垂直直径的平面来定量测量鞍底开口顶点与平面蝶窦之间的垂直距离。

  根据MRI扫描,确定残留肿瘤的发生率,大小和位置。具体而言,通过计算术前与术后肿瘤大小的比率来评估肿瘤切除的程度。对于全部肿瘤切除,增强MRI检查未发现残留肿瘤。对于亚全切除术,残余肿瘤大小的百分比应小于10%,并且部分切除肿瘤的比例应为10%-40%。

  为了评估鞍底开口的影响,适当的鞍底开口被定义为术后MRI对于接受全切除手术的患者没有检测到肿瘤残留。对于残留肿瘤的患者,如果残留的肿瘤位于前颅窝,后颅窝或海绵窦中,则确定适当的鞍底开口,而对于在蝶鞍内部残留肿瘤的患者,确定开口不足。

  如果术后影像显示残留的鞍上肿瘤,鼻窦的CT图像应与脑垂体的MRI图像融合,用于重建鞍底开口和残余肿瘤。结合肿瘤纹理和形态,进行综合评估。如果肿瘤质地坚硬和/或哑铃形状,则鞍底开口被定义为合适。如果肿瘤质地柔软并且不是哑铃形状,则将鞍底开口定义为不足,通过扩大鞍底开口切除肿瘤。如果通过加宽鞍底开口不能增强肿瘤切除程度,则定义鞍底开口是合适的。

  所有手术标本均送至医学中心病理科进行病理检查。将肿瘤组织固定于10%中性福尔马林溶液,石蜡包埋和HE染色切片,以及Syn,PRL,GH,ACTH,TSH,FSH,LH等染色。如果超过10%,则获得阳性结果。根据WHO于2004年提出的垂体瘤诊断标准对细胞进行染色。

  统计分析

  在SPSS 17.0统计软件(SPSS Inc.,Chicago,IL)中分析上述测量数据。特别地,正态分布的测量数据表示为平均值±标准偏差,而非正态分布的数据表示为中值+范围四分位数(M+QR)。为了识别组之间的差异,通过卡方检验或Fisher精确检验对定性数据进行统计学分析,而通过独立样本t检验或Mann-Whitney U检验分析定量数据。通过Pearson相关分析分析两个变量之间的线性关系。此外,通过逻辑回归模型进行多变量分析。在这些统计分析中,P<0.05被认为是统计学显着性。

  在51名患者中,病程为3天至20年(平均2.5±4.0岁),肿瘤直径范围为0.8至4.3厘米,平均为2.4±0.9厘米。冠状位置的最大肿瘤面积在0.2至10.7cm 2的范围内测量,平均为4.2±2.6cm 2。肿瘤体积在0.2至30.2cm 3的范围内,平均为7.4±6.8cm 3。肿瘤形态总结如下:12例分叶状肿瘤,2例哑铃形肿瘤,37例卵圆形肿瘤。肿瘤的侵袭性总结如下:17例Knosp分级为0级,7例为1级,11例为2级,9例为3级,7例为4级。肿瘤的偏差归纳为随访:24例中线偏离患者,11例左侧偏斜患者,16例右侧偏斜患者。另外,9例MRI T2WI低信号,42例等信号,15例合并肿瘤囊性病变。

  术中评估

  对于所有患者,术前3D CT重建图像与术中观察蝶窦分离一致。在蝶窦分离的指导下,鞍底迅速定位。没有观察到由定位偏差引起的明显并发症。术中,8例患者肿瘤纹理较硬,44例患者肿瘤纹理较软。此外,11例患者出现脑脊液漏,未发现ICA损伤。

  术后评估

  在51名患者中,35名患者接受了全部肿瘤切除术,9名患者接受了全部切除术,另外7名患者接受了部分切除术。在残留肿瘤位置方面,5例患者有鞍上肿瘤,7例患有海绵窦,2例患者有鞍上加前颅窝,2例患有海绵窦和后颅窝。患者的术后并发症总结如下:2例颅内出血,3例电解质紊乱,17例暂时性尿崩症,1例脑脊液鼻漏。

  在51例患者中,15例术前垂体功能减退症患者被排除在术后垂体功能评估中。其余36例患者的结果显示,13例患者发生垂体功能低下,即9例单独性腺轴功能减退,2例甲状腺轴功能减退,2例甲状腺轴并发性腺轴功能减退,如表2。

  对于肿瘤切除术(35例)和残余肿瘤组(16例),鞍底开口面积分别为(94.71±95.55)mm 2 vs.(151.00+118.38)mm 2,鞍底开口面积为肿瘤总切除组明显小于残留肿瘤组(Z=-2.274,P<0.05)。此外,全切除组鞍底开放面积与最大肿瘤面积之比为0.44±0.35,显着大于残留肿瘤组(Z=-2.153,P<0.05),比例为0.27±0.12。

  51例患者中,以肿瘤切除范围为因变量,以及患者年龄,性别,肿瘤浸润,质地,鞍底开放面积与最大肿瘤面积比等因素为自变量,多因素分析显示肿瘤入侵,肿瘤质地,年龄和鞍底开口面积与服用的最大肿瘤面积之比可以显着预测肿瘤切除的程度(所有变量p<0.05),如表3所示。

  在51名患者中,有11名患者出现脑脊液漏。对于有或没有脑脊液漏的患者,鞍底开口顶点与平面蝶窦之间的垂直距离总结为3.2±2.1 mm对比7.9±2.5 mm。此外,这两组之间存在显着差异(t=5.704,P<0.05)。

  在51名患者中,17名患者患有术后暂时性尿崩症。尿崩症组的鞍底开口面积为157.97+166.77 mm 2,与无尿崩症患者(112.92+78.68 mm 2)无显着差异(Z=-1.319,P>0.05)。

  在51名患者中,36名患者显示垂体功能正常,13名患者在手术后显示垂体功能低下。在垂体功能减退组中,鞍底开口面积总计为133.64+134.38 mm 2,与没有垂体功能减退症的患者(Z=-1.531,P>0.05)无明显差异(73.79+86.85)mm 2。

  讨论

  本研究采用术前CT和MRI扫描来识别蝶窦及邻近结构的解剖变异,并结合肿瘤和蝶鞍的特征,双侧CSICA的最小距离和替代参数,制定个性化的开放策略。

  手术后明确评估鞍底开口的效果。大多数患者显示出适当的鞍底开口,仅有2例患者显示鞍底开口不足,这对肿瘤切除的程度有负面影响。此外,正如多个变量之间的评估关系所揭示的那样,即鞍底开口面积,位置,肿瘤切除程度,术中和术后并发症,鞍底开放的相对不足是影响残余垂体瘤的因素之一。较高的鞍底开口更可能诱发脑脊液漏的发生。相比之下,术后垂体功能低下与鞍底开放区域无明显相关性。

  Mattozo等人。和Alahmadi等人。曾报道,鞍底开放不足是前一次手术后残留肿瘤的主要原因。然而,由于连续两次手术之间的相对长的间隔,残余肿瘤的扩大和迁移的可能性也可能显着增加。因此,由于缺乏确凿的证据,鞍底开口与残余肿瘤相关的结论仍然难以维持。

  即使渗血,灾难和重建蝶鞍人工材料的早期迹象手术后往往会影响肿瘤残留的评价准确性,几个研究小组对于在早期和晚期阶段接受MRI检查的患者的残余肿瘤检出率,没有发现统计学意义。因此,术后早期CT和MRI图像由两位独立的经验丰富的医师正确融合,显着提高了评估准确性。对于延伸到海绵窦和前颅窝的肿瘤,肿瘤不能通过传统的显微经蝶手术完全暴露和切除。对于鞍上残留肿瘤,尽管骨开口已经扩大,但它不能完全切除硬质和哑铃形肿瘤。对于这种情况,鞍底开口被认为是一种合适的方法。

  与巨大腺瘤组相比,微腺瘤和大腺瘤组的鞍底开口面积明显较小。鞍底开口与肿瘤大小呈正相关,即垂体瘤越大,鞍底开口面积越大。此外,为了增强肿瘤的暴露和切除,应相应扩大鞍底开口面积。与全切除组相比,亚全切除组的鞍底开口面积明显增大,而鞍底开口面积与最大肿瘤面积的比例相当小。重要的是,多因素分析显示,鞍底开口面积与最大肿瘤面积,肿瘤质地,入侵和患者年龄是肿瘤切除程度的独立预后因素。这些结果共同提供了直接证据,即鞍底开口的相对不足是导致残留肿瘤的因素之一。

  由于在整个切除组中鞍底开口面积与最大肿瘤面积的比率计算为(0.44+0.35),当鞍底开口面积与最大肿瘤面积的比率上升时,可能完成全部肿瘤切除。到50%。由于鞍底开口面积过小,肿瘤切除程度会降低。由于鞍底开口面积过大,很容易引起无效的鞍底开口,导致不必要的伤害。考虑到本研究中样本量有限,应进一步研究更多样本以验证这一假设。

  大的肿瘤可能延伸到前颅窝或后颅窝和海绵窦,不能通过微观经蝶入路的常规开口完全暴露和去除,而位于鞍上区域的硬肿瘤不能完全切除。本研究的结果还表明,患者的年龄可能显着影响肿瘤切除的程度,可能是因为老年患者的肿瘤较大且具有高侵袭性。与本研究中获得的结果一致,肿瘤质地和侵袭可显着影响肿瘤切除,Losa等。还提出肿瘤的囊性病变有利于肿瘤的全切除,一些研究者认为肿瘤扩展的方向和肿瘤形态都是肿瘤切除的重要因素。

  在51名患者中,2名患者出现小程度的肿瘤切除,可能是由于肿瘤暴露和机械手术不足造成的。受限制的视野影响对膈肌下沉的评估。鞍上肿瘤被误认为为膈肌蝶鞍或膈肌蝶鞍部分下沉为完全下沉,导致残留的鞍上肿瘤。此外,与没有脑脊液漏的对应物相比,脑脊液漏出的患者鞍顶开口顶点与平面蝶窦的垂直距离明显缩短。这表明过高的鞍底开口可能更容易诱发手术期间脑脊液的渗漏。

  手术后,大约33.3%的登记患者出现暂时性尿崩症,这与先前研究报道的15%-70%一致。正如Wang等人提出的那样。在经蝶手术期间,手术范围的扩大可能会导致神经垂体及其血液供应的损伤,最终导致尿崩症的发生。

  经蝶手术可刺激或损伤腺垂体组织,导致术后发生垂体功能低下。周等人。曾报道48%的患者出现由外科手术引起的垂体机能减退。在这项研究中,术后垂体功能低下的发生率为36.1%。扎达等人。显示,与其他对应物相比,肿瘤相对较大的男性患者在手术后更有可能表现出垂体功能低下。魏等人。提出过度切除鞍底骨可能会导致腺垂体受伤,从而导致垂体功能减退症的发生。然而,在这项调查中,垂体功能低下的风险与鞍底开口的大小无明显关联。

  通过术前MRI进行准确定位垂体位置,经验丰富的外科医生在避免过度牵引风险和避免频繁使用电凝术方面完成的术中外科手术,本研究提供了直接证据证明鞍底开口的扩大有效地增加了手术区域,允许正确区分肿瘤与周围正常组织,但不会引起脑垂体,下丘脑和血管受伤的风险。

  这项初步研究存在两个缺点。首先,在一些患者中,残留的肿瘤位于海绵窦中。在临床实践中,一些外科医生倾向于不切除海绵窦中的肿瘤。因此,如果肿瘤延伸到海绵窦而不是受蝶鞍开口大小影响的结果,则残留肿瘤将是某种因素。第二,对于微小和大腺瘤,不分别考虑蝶鞍结节附近的骨开口与CSF渗漏之间的相关性。对于小肿瘤患者,蝶鞍可能在其最大的部分具有蛛网膜,而大腺瘤可以完全填充蝶鞍并延伸到鞍上;在这种情况下,鞍座底部更加延伸的开口不太可能导致蛛网膜的破坏,并可能有助于肿瘤切除。在未来,我们将进行研究以进一步巩固我们的研究结果,通过在所有“手术可及”肿瘤(即,不在海绵窦)的骨开放程度和切除术之间进行更多临床有用的相关性,并分别考虑微观和大腺瘤。

  结论

  本文指出,鞍底开口相对不足可引起残余肿瘤,选择开口位置越高,越接近平面蝶窦,可引起脑脊液漏出。

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