胶质瘤的治疗方法很多，目前有手术切除、放射治疗、化学治疗、免疫疗法、温热治疗、光动力学治疗和基因疗法等。但治疗后易复发，生存宰低，预后差是这类肿瘤的共同特征。故胶质瘤的治疗是一个极具挑战意义的世界性难题，全世界的神经外科医生都在寻找新的更有效的治疗方法。为此，对不同疗法的疗效作出客观的判定就显得十分必要了。目前临床上常用的疗效指标有：有效率、治愈率、病死牢等，这些指标对预后在较短时期内能确定的疾病是适用的．但需作较长期随访观察的疾病就不适用了。胶质瘤的情况就是属于后者，评价胶质瘤的多种疗效应当考虑从发病到死亡经历的时间，即以时间作为定量观察指标来评价疗效。时间数据是疗效观察中最基本的原始数据。胶质瘤病人的长期随访事实上就是为提供这一原始数据所采取的一种行之有效的手段。

 

　　此外，应当注意到影响胶质瘤病人长期生存的因素是多种多样的，不仅涉及到患者的年龄、病变部位、病程、手术切除范围、病理性质、综合治疗程度等各个方面，而且也涉及到患者对疾病本身的认识问题及患者的经济状况问题。后者在众多的胶质瘤病人的长期生存多因素分析中，常常被忽略。故在长期生存多因素研究中都应予以重视，准确记录备相关的因素，最后在计算机的帮助下采用多因素生存分析方能获得客观疗效评价标准，同时，也能获得各因京对患者长期生存的贡献率。

 

　　长期生存相关因素的临床研究在胶质瘤治疗的探索中无疑处于重要地位．通过对长期生存的多因素回顾性和前瞻性研究，临床医生就不仅能根据这些因素对胶质瘤息者长期先存作出客观判断，而且也能针对这些因素采取相应的有效措施以帮助病人获得长期生存。

 

　　要确定胶质瘤长期生存的影响因家就必须确定长期生存的定义，在不确定的时间里探讨影响因素是不科学的，比如，半年作为长期生存，那么就不可能确立有意义的因素。故如何确立长期生存的概念是一个令人困惑的问题。临床上判定肿瘤患者生存最习惯的方法是观察患者在就诊后11年、2年、3年及5年的存活率，而且5年的存活率往往被临床医生当作长期生存。但是如果把5年与人类预期寿命相比较时，即使是10年也是相当短的时间。作为病人，他们所关心的是他们所患之疾病能否治愈的问题。然而，这个问题恰恰是我们临床医生所不能回答的。临床医生只能针对某些特定因素作一些相对性预测，而这个预测也仅仅是一种可能性，而且这种可能性随着技术的进步在不断变化之中。故胶质瘤长期生存应该是指特定时期某一特定组织类型的胶质瘤病人在多因素作用下的可能生存时间。

 

　　确立胶质瘤病人长期生存的影响因素，事实上就是研究在特定时期内对特定类型脏质瘤病人的长期生存影响的各种因素。离开了特定时期及特定类型去谈论这些影响因素，会让人感到不知所措。比如，在经典神经外科时代的胶质瘤生存的影响因素与分子生物学时代的因素是有所伞同的。

 

　　影响胶质瘤病人长期生存的因素

 

　　与其他疾病一样，影响胶质瘤病人长期生存的因素是多种多样的，但是，总体来说无非就是内因与外因两大类。内因就是疾病及患者本身的因素决定的，而外因则包含着治疗措施，施治医生的经验、患者的经济状况等各个方而。而且这些内外因宗在脑瘤与脊髓胶质瘤又是有所不同，故本文把它们分开讨论，并以脑胶质瘤为探讨的重点o

 

　　脑胶质瘤长期生存的影响因索从单因素分析，影响脑胶质瘤长期生存的因素有：①胶质瘤的组织类型、病理学分级、染色体特性、G2+M期细胞比例、增殖指数、癌与抑癌基因表达调控障碍程度等病理学方面因素；②患者年龄、体质状况、病程、癫痫与否、小型及经济状况等因素；③肿瘤部位、囊性交、侵袭界限、水肿范围、出现影像学增强反应特点等因素；④手术切除程度，化疗、放疗、免疫治疗等治疗上的因素；⑤施治医生的经验等因素。

 

　　胶质瘸的组织类型胶质瘤的组织类型对长期生存的影响是显而易见的．在其他影响因素如年龄、病程、病理级别等相对确立的情况下，组织类型对胶质瘤患者长期生存的影响在cox比例风险模型中可看出组织类型是占首位。众多的文献记录说明了这一现象。

 

　　大脑半球的星形细胞瘤单纯手术5年生存率为20％，而术后加放疗可达31．7％，幕上者术后平均复发时间约2．5年，平均生存期3年左右。小脑星形细胞瘤尤其在儿童常预后良好，即使不能做到完全切除亦可能不复发或仅在许多年之后复发，病人10年生存率多大于90％。若瘤在囊内者，单纯手术切除5年生存可达50％—80％，存活者中多能恢复正常人的生活。文献报道如90％的小脑星形细胞瘤病人存活25年，在我们手术组中

 

　　最长生存26年且生活与常人无异。但小脑星形细胞瘤侵人脑干者生存期则明显缩短。从组织亚型来看生存期又有明显差异，以纤维型星形细脑瘤预后最佳。Laws分析461例星形细胞瘤病人诊断后15年调查中发现，其生存曲线与同年龄对照组相同，这至少说明诊断后生存15年以上的星形细胞瘤病人可以治愈。有趣的是这种现象不仅存在于年青病人中，也存在于确诊时大于50岁的病人中，但达到15年限的不同年龄病人比例不同，大于50岁的病人约5％，20—49岁占10％，小于20岁的则高达70％。最年轻的病人中则以纤维型星形细胞瘤比例最高，这表明低级别的星形细胞瘤病人以目前手段可以治愈．诊断后生存期最长者达55年。即使在很难做到完整切除的部位，纤维型星形细胞瘤的预后也较佳，如在视神经，视交叉及下丘脑的纤维型星形细胞瘤完全切除后80％的病人20年不复发，不完全切除的病人放疗可以延长生存期，特别是放疗剂量超过45GY。

 

　　国外研究者报道利用质子系统足量放疗后10年生存率可达90％—100％。另一预后较好的组织类型则是少校突胶质瘤，彻底切除后常可获得很好的疗效，有报道平均生存为13年，个别报道达40年，仅作部分切除术后千均存活3．3年。肿瘤部分切除也容易复发，这种病人可再次手术以延长生命、术后故疗有一定疗效，5年及10年生存率可达52％和32％。但是，对此，也有不同的看法，Mirk对于少校突胶质细胞瘤的统计学资料并不像原来估计那样乐观，在208例中有9例未经治疗的病人从发现肿瘤或出现症状至死亡仅为14个月。手术治疗平均生存时间由症状出现起为74个月，但平均术后生存期仅为35个月。

 

　　胶质母细胞瘤则完全不同于上述两种组织类型，其恶性程度高，术后，一般在8个月内复发，这类病人绝大部分因肿瘤直接致死，生存期平均1年，个别可达2年。近年有文献报道手术后即行放疗，在放疗后每隔2月化疗1次，同时予以免疫治疗，可使部分病人获得较长的缓解期，美国对采用质子治疗的50例患者调查，利用质子放疗复发时间2-5年不等，且大部分在3年后复发，证实利用质子放射治疗可以降低或者延长复发时间。这类病人5年生存情况目前尚不确切，因为对话过5年的最早病理标本进行重新回顾时，发现最早的诊断是错误的。

 

　　髓母细胞瘤作为胶质瘤中一种相对待殊的组织类型，其长期生存情况近10多年来的多数统计显示：5年生存率在30％以上，最高达80％。Berrk(1978)报告119例手术加放疗病人5年生存率达50％，10年生存则为43％，PBrk(1983)报告结果与其类似。近几年随放射技术不断发展，这一数字正在改变，利用先进放射设备治疗，生存率已经有了大幅度提高

 

　　室管膜瘤系少见，故确切的生存期无令人信服的统计材料。国内资料提示术后复发平均在20个月内。儿童恶性室管膜瘤复发较快，5年生存率在30％以上上。Dohrmann等(L964)报告手术加术后放疗的患者幕上5年生存率为80％，幕下可达90％。BbdLLrMM等(19g)报告儿童的1，2，5年生存率分别为81％、71％和21％，而室管膜母细胞瘤的5年生存仅为15％。除以上5种组织类型外，还有脉络丛乳头状瘤及松果体肿瘤等少见的类型。脉络丛乳头状瘤全切除常可获得十分满意的长期疗效，Ellenbogen(1989)报道即使是乳头状癌的5年生存率亦可达50％，松果体肿瘤传统治疗早年病例中1年生存率可达75％，但5年生存率几乎为0。但随着显微技术的进步，其长期生存期逐渐提高，schild(1993)报告的18例松果体细胞瘤随访中．5年生存率高达67％，其关键是技术进步。近几年质子系统应用，已经把5年生存率提高至90%3病理级别

 

　　病理级别在组织类型确定的情况下，病理级别对胶质瘤生存的影响，自Cushing时代起就为人们所认识。分级标准的研究也在不断探索中，Kim(1991)根据Dumas-Duport对星形细胞瘤新的分级标堆对251例成人幕上星形细胞瘤进行分级。这种分级法按有无不典型细胞核、丝状分裂、血管内皮细胞增生和肿瘤坏死4个标准将星形细胞分为4级：无上述4项者为I级；有一项者为n级；有两项者为m级；有三项或四项者为P／级。这一分级与病人的生存期长短有相关性。大多数低度(1，2级)胶质瘤的组织学相似．但其临床表现和增殖速度可有很大差异。尽管目前文献提示病理分级是胶质瘤长期生存的一个影响因素，但是单纯的I。Dr级分类法主要适合星形细胞瘤类，对其他胶

 

　　质瘤如少校胶质瘤，室管膜瘤，松果体瘤等分级并不明确，给诊断带来一定困难。故在影响生存期多因素分析中有的作者常常把之归为组织类型这一因素。如星形细胞瘤(3~4。)为多形性胶质母细胞瘤，少枝突胶质细胞瘤H—N级为少校胶质母细胞瘤等。正因为如此1990年WHO对颅内肿分类再版时主要以组织类型及亚型为主。

 

　　年龄因素年龄因素与病人长期生存的相关的重要性已获得一致认识

 

　　年龄越大预后越差，反之亦然；无论在星形细胞瘤还是多形性胶质母细胞瘤，无论是少校胶质细胞瘤还是室管膜细胞瘤，无不如此。年龄对星形细胞瘤生存的影响情况已在组织类型的一段落中作了介绍。关于胶质母细胞瘤，UCSF研究表明，58名生存期超过3年的恶性胶质瘤患者，66％诊断时其年龄低于40岁。其他文献报道亦与此相类似。如果从多变量分析中，就会发现年龄是最有意义的生存因素之一，是一个独立指标，年龄越轻预后越好，有人报道年龄从18—44岁患者继续生存时间是那些45—55岁的两倍，比起55岁以上者长3倍，当然，也另合学者研究未得出相同的结论。通过分析发现与作者选择病例的年龄分布有关，如果年龄分布的偏性过高，显然未能得出客观的结论。但是髓母细胞瘤的情况略有不同。大龄儿童和成人髓母细胞瘤病人，生存期较年龄小的儿童长，Schut(1985)指出2岁以上的儿童肿瘤全切除术后故疗5年生存期达60％，而2岁以下者术后2。3年内均因复发而死亡。

 

　　病人情况病人的KPS评分或类似的指标一致认为也是一项重要指标．其重要性仅次于年龄，这种影响在早期的BTSG试验中已被提及，也多次被许多研究组所证实‘Miu，啪评分已被最广泛研究，相似的量度也已被发现可以预测生存期，诸如COGPS评分和LOHOPS评分，评分高者预后好。

 

　　Kamdsky记录70分以上者术后状态较好。复发胶质瘤再次手术时，Kamdsky分数可作为考虑手术适应证的一个指标。术前Kamdsky分数越高，胃手术后存活期越长，机能状态越好。Amrnirati报告：二次手术前Kamdsky分数低于70分者，术后机能状态不易改善。所以二次手术时，70分可以作手术适应证标准之一。

 

　　手术切除程度针对一个病人，也就是当组织类型、病理级别、年龄等已确定的情况下，外科手术切除程度无疑是最重要的因素。然而，广泛切除的价值在胶质瘤治疗中存在争论，一种观点认为除非肿瘤位于额、颧、枕叶，否则完全性根治切除将增加出血及神经系统功能损害，无助于延长病人的生存期i另一观点认为广泛彻底切除肿瘤可延长病人的生存时间，提高生存质量，并比其他辅助治疗(故疗、化疗)更有效。随着外科技

 

　　术的进步，大旦的证据提示，那些得到较广泛切除的患者生存朗明显高于没有较广泛切除者。甚至在调整了其他对长期生存有重要童义的因素，如年龄、KPS评分、肿瘤病理级别后，这种区别仍确实存在。RIDc发现外科切除在生存方面的影响是第四个重要因素，仅仅次于病理级别、年龄和KPS评分。这个结果基于较大量的研究而得出的，在以前大旦研究中，亦证实了相类似的结论。所有前瞻性研究均采用多变量分析。UCSTF及NCOG也得出相同结论。从术后残留肿瘤的大小研究也支持这一观点，其他研究组通过在CT或MRI测量术后肿瘤的大小，经多变量分析后表明，术后肿瘤小在生存上有明显改善。朱树干在这一方面也作了深人的研究，并提出脑胶质瘤根治术的标准，他认为手术切除范围对生存的影响是极其重要的。有学者通过对首次肉眼下全切的术后复发的胶质瘤病人分析中也发现，肿瘤切除范围是术后复发的主要影响因素，而且发现手术切除范围必须针对可能的侵袭范围进行，不是单纯的扩大切除范围。基于这些复发根源分析及对胶质瘤侵袭特征的研究，提出了积极切除术的概念和手术标准，该标准在提高病人的长期生存的同时兼顾了术后的生活质量。实践证明如果术后对患者肥评分没有降低，那么广泛切除肿瘤是有益的。三组研究亦表明现代神经外科方法选择了广泛切除不会出现更高的死亡率。AMitM等，发现术后KPS评分在那些次全切除者中得到改善，而部分切除者却没有改善，Vecht和其同事也得出类似结果。

 

　　传统放疗放射治疗作为脑胶质瘤综合治疗的重要组成部分，其对长期生存的影响被认为长期仅次于手术的影响因素，有学者报告全脑照射可增加病人的生存期(Walker，1978)，照射星55—60GY组与50GY组生存明显延长。放疗后肿瘤较放疗前退缩超过50％以上者，生存率明显增加(Wood，1988)。采用大剂量集柬照射(x—刀，Y—刀)，近年来进展迅速，但其对生存的影响程度有待评估。各型神经上皮性肿瘤均可放射治疗，

 

　　但疗效评价不一。有报告对于星形细胞瘤的放疗与非放疗者的预后相同，而多数作者均肯定放疗在星形细胞瘤治疗中的作用。髓母细胞瘤是高度放疗敏感的肿瘤，只要病人一般情况允许，术后放疗实属必要，该肿瘤的放疗应针对全中枢神经系统，即瘤灶20。30Gv，全脑、脊髓20。30Gy，IandLe吧(1980)曾分析50例髓母细胞瘤病人手术加有效放疗的10年生存率可达53％，室管膜瘤对放疗中度敏感，术后放疗亦有助于延长生存期。一般认为分化良好的少枝胶质细胞瘤与脉络丛乳头状瘤对故疗不敏感，但放疗较不放疗者生存期也有一定的延长，尤其对未能全切者或脉络丛乳头状癌放疗的必要性比较明显。

 

　　质子放疗

 

　　化疗评估辅助性化疗在胶质瘤的治疗中的疗效及对长期生存的影响是有争议的，常常有截然相反的报道，究其原因是多方面的，在众多报道中组织类型差异及投药途径不同都是影响的因素。南于血脑屏障的存在，脑胶质瘤极具多药耐药及胶质瘤部分细胞在某一时限常处于暂时不分裂状态，因而可耐受针对DNA复制的治疗方法及其他常规化疗方案。尽管争议激烈，但是美国国家肿瘤研究所脑肿瘤协作组(BKG)研究表明恶性胶质瘤长期生存者明显与化疗有关以。我们‘曾经对脑胶质瘤的血脑屏障结构做了系列研究，并从各种类型的胶质瘤的血脑屏障的变化特点中得到启示，采取不同方法改变血脑屏障的功能状态，以利化疗药物尽可能突破血脑屏障。并在此基础上，针对脑胶质瘤极具多药耐药的特点采取干预性逆转多药耐药，从而显著提高化疗的疗效。实践表明越长期生存越与有规律的个体化化疗有关。

 

　　影像学因素影像学特征对生存的预测，以前着重于影像的增强情况及囊变情况，有人认为术前叮扫描显示增强者预后差。一项研究认为CT增强的肿瘤复发率高于未增强的6．8倍。从血脑屏障及血供情况角度出发，一般增强者说明血供丰富和域血脑屏障破坏明显，而血供丰富者实验证明耐药严重。然而，有一些实验则对CT增强情况作为判断生存指标有争端。肿瘤合并囊变在某些单因素研究中发现有利于长期生存，但多因素研究中则否定之，这种情况与年龄及手术有关，年轻病人更易患囊变型肿瘤，且囊变者更有利于彻底切除肿瘤及病理诊断级别较低有关，从而在多因素分析中分别被归人年龄、病理级别及手术切除范围的因宗中去。值得注意的是，瘤周影像学特征作为预后的判断指标已日益引起人们的注意，研究表明瘤周CT低密度区是胶质瘤侵袭的实际范围，CT低密度区的三级分级标准可作为肿瘤侵袭程度的判断标准．同时也可作为长期生存的判断指标，是影响长期生存的因素之一。

 

　　分子生物学相关指标从分子生物学角度探索对胶质瘤的长期生存的影响是近几年来研究的热点。肿瘤细胞DNA含量的异常在许多类型的实体瘤中已证明与病人预后有关，Coons(1988)及Zaprianov(1988)在星形细胞瘤中也证实了这一观点。P16肿瘤抑癌基因．在71％的各种胶质瘤中和82％的所有星形细胞瘤部有MTS1基因片段的突变．结合生存分析，突变者生存差。但是有关分子生物学的指标目前尚无令人情服的一致性认识，今后将是研究胶质瘤长期生存因素的主要手段之一。

 

　　临床症状有些报道，进行性的意识丧失或个性改变的病人生存质量显著下降．但这些病人为数很少，主要是在CT前时代。其他对预后有价值的体征、症状尚不明确。并发症中有癫痫的病人在某些研究中生存时间反而较长。症状的持续时间也具有同样的情况。以往文献曾报道：术前局限性痴痫为首发症状而病人意识尚未发生障碍者预后较好，这也是CT时代前的事，癫痫等局灶症状的出现有助于早期发现肿瘤。这一情况在发达国家及我国大城市的病例似乎意义不大，但在贫困地区仍有意义。

 

　　肿瘤部位肿瘤偏侧性及肿瘤大小对长期生存的影响问题主要在于如何分析这--因素。虽然报道，位于枕叶．额叶肿瘤在多因素分析中，为有利于生存的因素。然而其他几个实验统计中无意义。仔细分析其中的原因，在于不同部位的肿瘤常以手术切除的范围因素间接表达了。换句话说，非功能区，临床医生可以广泛切除，从而把这一情况作为手术的因素在生存影响中作了分析。肿瘤位子何侧未报道有预后价值。也很少有报道初发现时肿瘤大小对预后的影响。有一组实验认为对生存无影响，也是基于上述同一理由。

 

　　其他因素性别和人种的影响尚无令人信服的报道，在众多的因素中有些可能是目前未被我们所注意．或者说未加以特别报道的，如病人对脑胶质瘤疾病本身的认识问题。这问题心理学家注意程度可能高于临床神经外科医生。此外，病人的经济状况对生存的影响是贯通生存的整个过程。对诸多因素施加影响。另有一因素，则为临床医生所不愿加以阐述，即是医生本身的临床经验，医生处理这类病人措施得当与否对生存的影响也是显而易见的，亦影响患者生存的全过程。